개인정보 열람등 요구 결정 이의신청서
접수번호		접수일				처리기간: 10일 이내
이의제기인	성 명				전 화 번 호
	생년월일
	주 소
개인정보 열람등 요구 내용
이의제기 사유 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	개인정보 열람등 요구에 대한 거절 등 조치에 대하여 불복이 있는 때
	개인정보([ ]일부열람 [ ]열람연기 [ ]열람거절 [ ]정정․삭제거절 [ ]처리정지거절) 통지서를 년 월 일에 받았음.
	개인정보 열람등 요구 후 10일이 경과하도록 통지가 없는 때
	년 월 일에 개인정보([ ]열람 [ ]정정․삭제 [ ]처리정지)를 요구했으나, 통지서를 받지 못했음.
이의제기의 취지 및 이유
「개인정보 보호법」 제38조제5항 및 같은 법 시행령 제42조제2항에 따라 개인정보 열람등 요구 결정에 대하여 위와 같이 이의제기합니다.
년 월 일
				이의신청인 (서명 또는 인)
한국장기조직기증원장			귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]